Технологии

Экономия не всегда бывает экономной

На Международном конгрессе аудиологов в 2017 году Улли Фоогдт рассказывал об оттискных материалах и достижении высокой точности при изготовлении ушных слепков у стенда компании DETAX. Его выступления неизменно собирали большое количество слушателей, которые проявляли значительный интерес к освещаемым вопросам. Думаем, вам тоже будет интересно ознакомиться с его выводами.

Все, кто помнят меня по моим лекциям в Академии акустики в городе Любеке, а также те, кто посещал мои практические занятия, знают, что я никогда не использовал поршневые (плунжерные) шприцы при демонстрации техники снятия ушных слепков. Я всегда пользовался пистолетом-дозатором. Уверен, вы помните, что я, пусть и немного преувеличенно, назвал процесс изготовления слепков с помощью шприца и putty-материалов методикой каменного века. Я всегда был ярым сторонником использования оттискных материалов в картриджах с тех пор, как они впервые появились на немецком рынке около 25 лет назад. К сожалению, даже сегодня многих начинающих специалистов учат работать со шприцами. К моему огромному сожалению, по ряду причин многие из них так и не начнут использовать в своей практике пистолеты-дозаторы.

Лучшее враг хорошего: по своему качеству слепочные материалы в картриджах
значительно превосходят putty-материалы при изготовлении ушных слепков

Современные силиконовые оттискные материалы чрезвычайно точно воспроизводят форму уха, а техники снятия оттисков значительно усовершенствовались. Если специалисту удастся овладеть современными методиками, он сможет создавать безупречные оттиски без существенной деформации мягкой хрящевой ткани, без пузырьков и складок.

Интересно отметить, что новости о цифровой записи морфологии слухового прохода, т.е. с помощью широко разрекламированного сканнера слухового прохода, стали появляться крайне редко.

Заинтересованные компании осознают, что они не могут обеспечить такое же высокое качество слепка, как при использовании слепочных материалов картриджных систем.

Слепки ушного канала и консультации

Зачем же нужны столь точные слепки ушного канала? Любой аудиолог сразу же ответит: чтобы изготовить индивидуальные ушные вкладыши. Но это только часть истины. По моему мнению, ушной слепок также несет важную информацию о размере и форме слухового прохода. Для того чтобы предоставить клиенту качественную консультацию, недостаточно просто осмотреть его ухо при помощи отоскопа. В моей многолетней практике встречались случаи, когда пациентам давались неверные рекомендации по результатам отоскопического осмотра слухового прохода, проведенного, очевидно, недостаточно компетентно.

Пациентам рекомендовали использовать внутриушные слуховые аппараты (ITE) или тонкие ушные вкладыши, что совершенно не подходило для их слуховых проходов.
Несмотря на то, что они были достаточно крупного размера, они не обеспечивали достаточной опоры.

Ушные вкладыши двигались взад и вперед в слуховом проходе, тем самым раздражая ткани, или выскальзывали из уха. Затем пациенты жаловались, что новые вкладыши ITE-аппаратов слишком сильно давили на ухо, так как лабораториям в качестве последней попытки не оставалось ничего иного, как нанести воск вручную или с помощью специального оборудования. Абсолютно неверное решение!

Если бы аудиолог снял слепок ушного канала до консультации, он, внимательно изучив высокоточный слепок в реальном размере, скорее всего, смог бы определить, что таким пациентам не следует рекомендовать внутриканальные слуховые аппараты глубокого погружения (CIC) или тонкие вкладыши.

Ушные слепки позволяют аудиологу определить индивидуальные особенности пациента, такие как изгибы его наружного слухового прохода, возможные участки фиксации, подходящие места для расположения лицевой панели и фильтров, отверстий, а также горна Либби. Анатомические особенности слухового прохода, рубцовая ткань, некрозы или спайки отражаются на слепке. Аудиологи должны крайне внимательно изучать слепки. Гораздо больше информации можно получить, подержав в руках слепок, чем от визуального осмотра при помощи отоскопа.

Пластичный и эластичный силиконовый каучук

А теперь поговорим о силиконах. Как уже говорилось выше, современные мягкие силиконовые оттискные материалы обладают поистине фантастическим качеством.
Даже с помощью putty-материала, если он попадает во все нужные места в ухе пока еще очень мягкий, сразу после смешивания, можно создать качественные оттиски. К сожалению, такие идеальные условия не создаются.

Putty-материал сначала размешивают в течение более или менее длительного времени, затем наполняют им шприц, а только после этого вводят в ухо пациента – таким образом оттискной материал продавливается в слуховой проход через наконечник шприца. Материал достигает конечного положения с задержкой по времени.

Слева: период отвердения нагретого putty-материала значительно сокращается. Степень предварительной сшивки, соответственно высокая. DETAX Gmbh & Co. KG
Справа: Высокие температуры не могут оказать негативного влияния на оттискной материал в картриджах. DETAX Gmbh & Co. KG

Аудиологи знают, что А-силиконы крайне чувствительны к изменению температуры. Чем теплее материал, тем быстрее он отвердевает.

Во время отвердевания его состояние из пластичного переходит в эластичное. Пластичный означает «постоянно податливый», а эластичный означает «упруго податливый», обладающий восстанавливающей силой, в результате чего деформация становится обратимой. Когда силиконовая масса помещается в ухо, она должна быть абсолютно пластичной, чтобы не допустить деформации формы уха.

Готовый ушной слепок, с другой стороны, должен быть эластичным. Если при извлечении из уха слепок неизбежно деформируется, он должен плавно вернуться в анатомически верную форму. Для смешивания берется большее количество силикона, чем необходимо.

Оттискной материал в картриджах обладает гораздо более низкой вязкостью
и не проходит стадию предварительной сшивки в процессе снятия слепка. DETAX Gmbh & Co. KG


Putty-материал дефрмирует мягкие ткани и искажает форму ушной раковины. DETAX Gmbh & Co. KG

Образование пространственно-сшитого эластомера начинается уже при первом контакте двух компонентов. Молекулы постепенно соединяются и образуют пространственную сетку. Если, например, в помещении довольно тепло, трехмерное сшивание нагретой массы происходит достаточно быстро. Материал становится уже частично эластичным до того, как он попадает в ухо пациента. Этому также предшествует прохождение материала через узкий наконечник поршневого шприца.


Предварительно сшитый putty-материал вместе с филлерами должен с усилием пройти через узкий наконечник. В результате происходит деформация эластичных молекулярных ячеек. DETAX Gmbh & Co. KG

Мы можем представить, как сжимаются ячейки сетки при подобном давлении. Они деформируются, так как диаметр наконечника шприца гораздо уже диаметра его цилиндра, особенно в случае использования детского шприца. Внутренний диаметр уменьшается с 13 мм в цилиндре шприца до 2 мм в наконечнике шприца. Таким образом, поперечное сечение меняется с 132,7 мм2 на 3,14 мм2. Следовательно, частично сшитая силиконовая масса должна растянуться в 42,26 раза. В зависимости от того, насколько долго смешивали массу, насколько тепло в помещении и сколько времени вам необходимо, чтобы снять слепок уха, будет варьироваться степень деформации ячеек сетки. В связи с вышесказанным, оттискной силикон, вводимый в слуховой проход, находится под воздействием восстанавливающей силы в процессе отвердения. Что же происходит?

Несомненно, некоторые молекулы могут релаксировать в процессе отвердения, а что происходит с другими? Факты говорят сами за себя. А вот теперь я должен задать самый важный вопрос. Если на ушном слепке нет складок и пузырей, если второй изгиб слухового прохода воспроизведен идеально, если слепок прекрасно выглядит, означает ли это, что перед нами качественный оттиск анатомии уха пациента? Как нам в этом убедиться? Как узнать, что форма ушного слепка точно повторяет форму уха?

Мы этого не знаем, потому что не можем знать. Прямое сопоставление невозможно. Мы можем только в это поверить, потому что слепок выглядит точным. Даже в процессе обучения аудиологов и при сдаче итоговых экзаменов оценка производится только визуально. Здесь требуется воображение, положительная оценка ставится, если экзаменатору понравился слепок, если он в него верит.

К сожалению, во время моей работы лектором по отопластике я убедился, что некоторые аудиологи не способны изготовить приемлемый по качеству ушной слепок. Вполне очевидно, что во время обучения они не получили должной подготовки. И если результат их работы был неудовлетворительным, никто не подсказал им, как исправить ошибки. Единственное, что они слышали: пробуйте еще раз, еще раз, еще раз. Именно поэтому они привыкли использовать методы, которые изначально не были хорошо продуманы. Я много раз слышал, что пациенты с проблемами слуха, особенно дети, боятся пистолетов-дозаторов. Многие люди с глубоким уважением относятся к изготовлению ушных слепков. Когда делают укол обычным шприцом с иголкой, маленькие пациенты испытывают боль. При использовании пистолета-дозатора боли нет, даже ребенок может потрогать кончик иглы своими маленькими пальчиками и понять это. И вот где потребуется ваша уверенность в своей правоте и способность убеждать. Доказывайте своим опытом и высоким качеством ушных слепков!

Ушной слепок, изготовленный с помощью пистолета, стоит немного дороже. Это правда. Однако разница в цене сполна окупается высоким качеством слепков. Подумайте хотя бы о неприятных ощущениях и жалобах пациентов. Недовольные клиенты – худшая реклама. Когда вы консультируете пациентов, вы должны разъяснить им, почему используете тот или иной материал. Разница в цене с материалом ручного смешивания может быть не более одного евро. Пожалуйста, донесите эту мысль до вашего руководства.

Очень часто лица, принимающие решения в компании, руководствуются исключительно закупочной ценой. И кстати, вы можете самостоятельно менять картриджи. Нужно просто переставить смесительную канюлю на новый картридж.

Ватный тампон: нужен или нет?

Когда я снимаю ушные слепки, я обхожусь без ватных тампонов. Я ввожу оттискной материал напрямую, без ватных или иных тампонов. И я не одинок в своем решении. Многие аудиологи, в том числе именитые, поступают так же. Ватный тампон не предотвращает давления на барабанную перепонку. Вата предполагает уверенность, которой не существует. На моих практических занятиях я наблюдал множество процессов снятия оттисков без ватных тампонов. Судя по моему опыту, люди, которые работают без ватных тампонов, более осторожны и аккуратны. Если же вы не можете обойтись без ваты, я бы рекомендовал вставлять тампон с помощью трубки-звуковода. Преимущество в том, что вата надежно становится на место без перекручивания и наклона в слуховом проходе. Трубка немного изгибается, ее длина должна быть такой, чтобы вы могли поместить вату за вторым изгибом слухового прохода. Сначала протяните обе нитки тампона через трубку. Затем, немного натянув нитку, прижмите ее к концу трубки и удерживайте большим и указательным пальцами. Вы почувствуете, что вата уже равномерно распределилась, образуя форму гриба или тарелки.

Затем продавите тампон трубкой в слуховой канал до упора. Вращайте трубку, чтобы преодолеть узкие изгибы. Затем отпустите нитку и медленно отводите трубку назад. Тампон должен идеально встать на место. Эти подсказки чрезвычайно полезны, и их легко выполнить. Но для начала потренируйтесь на ухе коллеги!

Передняя вырезка уха и акустическая герметизация

Что может сделать пациент, чтобы облегчить процесс снятия слепков? Должен ли он жевать, просто открыть рот или держать его широко открытым? Нам необходимо, чтобы ушной вкладыш идеально повторял форму слухового прохода и обеспечивал герметичность. В этой связи я вспомнил известный вопрос, который я часто задавал на своих лекциях по изготовлению ушных вкладышей: где находится самая важная зона герметизации? И почти всегда получал ответ: у козелка. К сожалению, это совершенно неверный ответ. Самая важная зона герметизации – передняя вырезка уха.

На это есть, по крайней мере, три причины:
● кратчайшее расстояние у входа в слуховой проход к микрофону слухового аппарата;
● самый маленький участок герметизации на ушном вкладыше;
● при снятии оттиска оттискной материал стекает вниз.


Передняя вырезка — самая слабая и поэтому самая важная зона герметизации ввиду её близости к микрофону, маленького размера участка герметизации, бесхрящевого промежутка, а также того, что слепочный материал стекает вниз под действием силы тяжести. Источник: У.Фоогдт.

Так что же нужно сделать пациенту? Попросите его открыть рот, но так, чтобы губы оставались сомкнутыми. Внимательно следите за передней вырезкой. Видите, как она двигается?
Поперечное сечение входа в слуховой проход меняется у многих людей: оно немного растягивается по вертикали. Недавно я прочитал совет одного аудиолога, которого хорошо знаю: он считает, что важно обеспечить герметизацию только в костной части слухового прохода, за вторым изгибом, так как хрящевая часть подвижна. Теоретически это верно, но на практике осуществимо только в самых редких случаях с жесткими ушными вкладышами.

Снятие ушного слепка на практике

Теперь давайте перейдем непосредственно к процессу снятия ушного слепка, сначала с помощью шприца: шприц вставляют в слуховой проход максимально глубоко, а затем начинают вводить оттискной материал. Безусловно, за исключением очень редких случаев, никто не может видеть, как и куда затекает материал и куда его проталкивают. Поэтому иногда слепки получаются слишком короткие, или масса проникает за тампон и попадает на барабанную перепонку. Никогда не следуйте распространенному совету давить на поршень шприца до тех пор, пока масса не начнет вытекать наружу.

Введение материала до тех пор, пока не потребуется помощь врача, может привести к губительным последствиям. Если конический наконечник шприца плотно прилегает к стенкам слухового прохода, слепочный материал не будет вытекать наружу. Были зафиксированы случаи с тяжелыми последствиями, и вот один из них: масса проникла за ватный тампон, а затем через перфорированную барабанную перепонку в среднее ухо, в евстахиеву трубу – просто ужасный случай.

Когда оттискные материалы в картриджах появились на рынке около 25 лет назад, я сразу же был восхищен их преимуществами. Не только самими материалами, а, прежде всего, точным дозированием благодаря пистолету-дозатору. Рассказываю, как я снимаю слепок: в случае узкого слухового прохода сначала безопасно вставляю уже наполненную смесительную канюлю с маленькой силиконовой трубкой в слуховой проход до того места, где должен заканчиваться слепок, или до места расположения ватного тампона.

Затем, и это очень важно, постепенно ввожу массу в слуховой проход. Нельзя делать резких движений, впрыскиваний. Следующий шаг: медленно извлекаю канюлю по мере заполнения слухового прохода. Тиксотропный силикон не растекается вглубь, дальше того места, откуда вы начали вводить массу. Необходимо немного попрактиковаться (начните с коротких слепков уха коллеги), и вы тоже научитесь делать глубокие слепки без давления.

После слухового прохода я сначала формирую переднюю вырезку, затем межкозелковую вырезку и делаю небольшую ручку для последующего извлечения слепка. Затем я наклоняю пистолет к лицевой стороне, ввожу массу за противокозелок, затем максимально наклоняю пистолет в противоположном направлении, ввожу следующий слой и снова приближаюсь к передней вырезке – затем снова наклоняю пистолет и заполняю полость челнока ушной раковины. Далее я возвращаю канюлю в ушную раковину и заполняю эту область изнутри осторожными круговыми движениями. Наконец, я извлекаю канюлю на поверхность, поднимаю ее вертикально вверх для того, чтобы материал отделился без подтеков, и тогда процесс снятия слепка завершен. Когда я снимаю слепок, я работаю стоя, чтобы иметь пространство для движения пистолетом-дозатором – это самое оптимальное решение. Безусловно, пациент должен находиться в сидячем положении. После извлечения пистолета поверхность слепка можно выровнять при помощи тонкой мягкой пленки. Не рекомендуется использовать жесткую пленку, так как она может повредить ухо!

Убедитесь, что самая важная зона герметизации была правильно сформирована. Для этого встаньте перед лицом пациента и смотрите на его ухо, скользя взглядом вдоль щеки! Эта важная проверка все еще редко применяется аудиологами. И, пожалуйста, не спешите, подождите, пока слепок полностью затвердеет (проверьте, затвердел ли силиконовый материал на кончике иглы!). Я извлекаю слепок с помощью маленькой ручки, которую я подготовил на межкозелковой вырезке. Медленно и аккуратно извлекайте слепок: не выпускайте его из рук, тяните на себя и немного вверх. Поздравляю, готовый слепок у вас в руках!

Материал взят из журнала Hörakustik,
№ 9 2018 г.

Выводы
Оттискные материалы в картриджах обеспечивают наилучшее качество слепков слухового прохода. Процесс снятия ушного слепка с использованием картриджей проходит абсолютно легко и спокойно, если вы освоите технику работы с пистолетом-дозатором: не требуется точное дозирование двух компонентов и ручное смешивание, процесс проходит без неблагоприятного предварительного сшивания и влияния температуры окружающей среды. Для маленьких ушей доступны специальные пистолеты-дозаторы и смесительные канюли. Оттискной материал в картриджах всегда следует вводить плавно, без резких движений. Следует внимательно следить за положением шприца. Не забудьте проверить область передней вырезки! Если вы будете соблюдать все вышеуказанные рекомендации, качество ушного слепка, изготовленного с помощью пистолета-дозатора, будет совершенным. Ничего лучше еще не придумано.

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Нажимая кнопку «Отправить», я даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года № 152-Ф3 "О персональных данных"